Хмельницькій міській раді
Міському голові
С. Мельнику

________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові громадянина)

________________________________________
(адреса)

________________________________________

________________________________________
(номери контактних телефонів)

КЛОПОТАННЯ

Прошу передати у власність, у межах норм безоплатної приватизації, земельну ділянку для ___________________________________________________________________
(цільове призначення земельної ділянки)

___________________________________________________________________
(цільове використання земельної ділянки)

орієнтовною площею ___________________ га, що розташована за адресою
______________________________________________________________.

Графічні матеріали, що додаються до клопотання:
- кадастровий план земельної ділянки, погоджений із суміжними землевласниками та землекористувачами;
- каталог координат земельної ділянки;
- викопіювання у масштабі 1:500;
- містобудівне обґрунтування та матеріали його громадського обговорення – у випадках, передбачених Законом України “Про планування і забудову територій”);
- документи, які підтверджують право власності заявника на будинок, будівлю або споруду – у випадку наявності їх на відповідній земельній ділянці;
- документи, які підтверджують відповідність матеріалів рішенню 29-ї сесії міської ради № 20 від 28.10.2009 р. “Про землі для ведення особистого селянського господарства та городництва, право розпорядження якими належить Хмельницькій міській раді” – у випадку, коли клопотання стосується земельної ділянки для ведення особистого селянського господарства або городництва.
- нотаріально засвідчена згода землекористувач (у разі вилучення земельної ділянки).

«____» ____________ 20___ р.

__________________________________ ______________
(прізвище та ініціали)

____ __________
(підпис)