Хмельницькій міській раді
Міському голові
С. Мельнику

________________________________________
(повна назва юридичної особи)

________________________________________

________________________________________
(юридична адреса)

________________________________________
(місцезнаходження - адреса офісу)

________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові громадянина)

________________________________________
(адреса)

________________________________________
(номери контактних телефонів)

КЛОПОТАННЯ

Прошу надати дозвіл на розробку проекту землеустрою щодо відведення земельної ділянки орієнтовною площею ___________________ га, що розташована за адресою: ____________________________________________________________________
(цільове призначення земельної ділянки)

____________________________________________________________________
(цільове використання земельної ділянки)

та надати її у користування.

Графічні матеріали, що додаються до клопотання:
- кадастровий план земельної ділянки, погоджений із суміжними землевласниками та землекористувачами;
- каталог координат земельної ділянки;
- викопіювання у масштабі 1:500;
- містобудівне обґрунтування та матеріали його громадського обговорення – у випадках, передбачених Законом України “Про планування і забудову територій”);
- документи, які підтверджують право власності заявника на будинок, будівлю або споруду – у випадку наявності їх на відповідній земельній ділянці;
- документи, які підтверджують відповідність матеріалів рішенню 29-ї сесії міської ради № 20 від 28.10.2009 р. “Про землі для ведення особистого селянського господарства та городництва, право розпорядження якими належить Хмельницькій міській раді” – у випадку, коли клопотання стосується земельної ділянки для ведення особистого селянського господарства або городництва.
- нотаріально засвідчена згода землекористувача (у разі вилучення земельної ділянки).

«____» ____________ 20___ р.

__________________________________ ______________
(прізвище та ініціали)

____ __________
(підпис)

Уповноважена особа, яка подає клопотання: _______________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові)

Паспорт: серія ________№ _______________, виданий „_____” ____________ ______ р.

__________________________________________________________________
(назва органу, що видав паспорт)

__________________________________________________________________
(назва та реквізити документу, що посвідчує право уповноваженої особи на виконання дій, пов’язаних із наданням земельної ділянки у користування)